学生本人基本情况

姓 名

性别

出生年月日

民族

身份证号

政治面貌

婚否

学生户口

□城镇    □农村

毕业学校

孤 残

□是  □否

单 亲

□是   □否

烈士子女

□是   □否

家庭详细通讯地址

父母联系电话

座机：            手机:

邮政编码

家庭成员情况

称呼

姓  名

年龄

政治面貌

工作（学习）单位

年收入

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入       （元）；学生本学年已获资助情况                       ；       

家庭遭受自然灾害情况：                                                 ；

家庭遭受突发意外事件：                                                 ；

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                   ；

家庭成员失业情况：                         ；家庭欠债情况：               ；

其他情况：                                                                 。

家庭所在地村委会或居委会审核意见

村主任：            （公章）

联系电话：              （加区号）

年   月   日

家庭所在地乡镇或街道民政部门审核意见

经办人签字：           （公章）

办公电话：              （加区号）

年   月   日