姓  名

性别

身份证号

学 号

入学年月

所在系部

专业班级

申

请

学

籍

异

动

情

况

1、转学

由             学校           专业

至             学校           专业        

2、转专业班级

由             专业             班

至             专业             班

3、插班跟读

由       年     月插入             专业      班

注册       年     月               专业

4、休学

于       年     月     日休学

5、退学

于       年     月     日退学

6、复学

于       年     月     日复学至         专业       班

申请

学籍

异动

理由

申请人签字：                     年   月   日

附

有关

材料名称

（可另附材料）

家长

意见

（家长没来校办理，属电话联系的由辅导员填写并说明清楚）

家长签字：             联系电话：                     年    月    日

原班主任意见：

签字：              年   月   日

现班主任意见：

签字：              年   月   日

原系部意见：

签字：      （公章）   年  月  日

现系部意见：

签字：      （公章）   年  月  日

学工处资助中心意见：

（限退学或休学需要签字）

签字：      （公章）   年   月   日

学工处领导意见：

签字：     （公章）    年   月   日

招生

就业

处意

见

（限第一学期新生和插班跟读生）

签字：     （公章）    年   月   日

教务处审  批意  见

签字：           年   月   日

学院

领导

意见

签字：              年   月   日

审批后申请表原件送交教务处学籍管理员签收：        

                                             签字：              年   月   日